生产安全事故调查报告1
近期，全国接连发生多起较大煤矿生产安全事故，特别是10月下旬5天内连续发生3起较大事故，且均发生在国有煤矿，损失惨重，教训深刻，煤矿安全生产形势陡然严峻。为深刻吸取事故教训，坚决遏制事故多发势头，现就加强当前煤矿安全生产工作通知如下：
一、深刻吸取近期煤矿事故教训
10月26日，四川省川南煤业泸州古叙煤电公司石屏一矿综采工作面在过断层期间发生漏顶事故，造成7人被困。经抢救，6人死亡、1人获救。事故原因待进一步调查。
10月25日，山西襄矿西故县煤业有限公司0113回采工作面设备安装前，疏放工作面上方老窑积水过程中发生透水事故，造成4人被困、矿井被淹。事故救援正在进行中，事故原因待进一步调查。
10月22日，陕西彬长大佛寺矿业有限公司发生瓦斯窒息事故，造成矿山救护队1名副中队长和3名救护队员死亡、1名救护队员受伤。初步分析，事故原因是该矿在启封采煤工作面高抽巷密闭墙后，救护队进入甲烷浓度高达80%的高抽巷内进行探查，一名救护队员呼吸器出现故障，没有备用氧气呼吸器，其他救护队员在施救过程中相继窒息。
9月28日，徐矿集团新疆赛尔能源有限责任公司三矿（以下简称赛尔三矿）发生瓦斯爆炸事故，造成4人死亡、1人受伤。初步分析，事故原因是作业人员在封闭采区回风下山时，封闭区域内瓦斯积聚并进入存在自然发火的采空区，造成瓦斯燃烧并扩展到采区下山内，发生瓦斯爆炸。
上述4起煤矿较大事故，暴露出部分煤矿重大风险隐患排查和安全责任落实不到位等问题仍然突出，主要表现在以下六个方面：
一是“一通三防”措施落实不到位。赛尔三矿采煤工作面在停采后和封闭后，未采取预防性灌浆、注氮等综合防灭火措施，造成火区多次复燃；顺槽保安煤柱留设不足，巷道压力大，变形严重，密闭墙和煤柱产生大量漏风通道，未及时进行维修。该矿未设立专门的“一通三防”安全管理机构，专业人员配备不足；瓦斯超限时，未采取停电撤人措施，违章安排人员在瓦斯超限区域冒险作业。
二是部分煤矿企业及其上级公司重利润指标、轻安全生产。徐矿集团及其新疆公司不顾赛尔能源公司所属各矿井的系统缺陷和安全欠账，盲目下达利润指标；赛尔能源公司为完成利润考核指标，对核定生产能力为95万吨/年的赛尔三矿违规下达年产120万吨的生产任务；该矿采取延长生产作业时间、增加单班作业人数、制定超产奖励刺激措施、超量开采保护煤柱等方法，超能力、超强度、超定员组织生产；公司管理层级多，上级公司更多关注生产经营，对安全生产疏于监督管理，安全管理力度层层衰减。
三是弄虚作假，蓄意隐瞒重大隐患，逃避安全监管。赛尔三矿使用真假两套火区位置关系图、瓦斯检查手册及台账、密闭管理台账、密闭检查记录，并故意改变甲烷传感器悬挂位置、破坏传感器供电、使监控系统数据无法上传，蓄意掩盖瓦斯超限、采空区发火等重大隐患和安全风险。
四是部分煤矿企业忽视汛期后水害防治工作。地下水、老空水在汛期接受大量补给后，水位会在第四季度发生滞后上升，造成顶底板含水层的水压增大、老空区水量增加，加之汛期过后一些煤矿产生松懈思想，在采掘任务重的情况下，“三专两探一撤”措施往往得不到有效落实，矿井透水风险增大。
五是矿山救护队严重违反《矿山救护规程》。陕西陕煤彬长矿业有限公司救援中心管理混乱，领导违章指挥，违反进入灾区的救护队员不得少于6人的规定，仅安排3名救护队员进入探查区域；未落实携带备用呼吸器等最低限度技术装备的规定；未落实进入灾区前必须检查氧气呼吸器的要求。出动的12名救护指战员仅携带10台正压呼吸器，且氧气压力不足。
六是国有煤矿安全管理滑坡。4起事故均发生在国有煤矿，反映出部分国有煤矿在技术管理、专业人才、安全保障等方面存在突出问题。有的煤矿甚至为了追求产量、进尺，在明知瓦斯、冲击地压等灾害治理不到位的情况下，冒险蛮干，最终酿成事故。
二、扎实做好当前煤矿安全生产工作
第四季度历来是煤矿生产安全事故的高发期、多发期，近年来发生了多起重特大事故和涉险事故，造成了重大人员伤亡和恶劣社会影响。为坚决遏制当前事故多发势头，现提出以下要求：
（一）压实煤矿安全生产主体责任，抓好问题整改，严厉打击超能力、超强度、超定员生产等违法违规行为。近期，国家煤矿安监局对14个产煤省（区、市）和新疆生产建设兵团开展了煤矿安全生产综合督查，查处了一大批隐患和问题，列出了问题清单，向有关地方进行了通报。相关省级煤矿安全监管监察部门要将督查情况及时向政府分管领导报告，研究整改措施，督促限期整改，逐一对账销号。各地要针对第四季度煤矿安全生产特点，严厉打击超能力、超强度、超定员等违法违规行为，对向煤矿违规下达利润和产量指标的部门和集团公司，要严肃追究责任；要持续加大执法力度，不符合安全生产条件的煤矿，该停产的坚决停产、该处罚的坚决处罚，涉嫌犯罪的坚决依法移送司法机关处理，对发生生产安全事故的煤矿要进行约谈、通报、曝光，实施联合惩戒措施。
（二）强化煤矿水、火、瓦斯、冲击地压等重大灾害防治措施落实。煤矿企业要认真落实瓦斯治理各项措施，严格落实瓦斯“零超限”、煤层“零突出”目标管理制度，狠抓瓦斯等级鉴定、区域防突措施落实、安全监控系统升级改造工作，加强低瓦斯矿井、小煤矿、整合退出煤矿通风瓦斯管理，严防瓦斯事故。坚决克服汛期过后水害防治可以松一松、缓一缓的松懈麻痹思想，严格落实“三专两探一撤”水害防治措施。严格对照《防治煤矿冲击地压细则》等相关规定，抓好措施落实，严格执行冲击危险区域限员管理制度和限制多工序平行作业。强化火区管理，采取灌浆、注氮等综合防灭火措施，防止自然发火。同时，要严格井下密闭施工和管理工作，在密闭建造、维护、启封等环节，要制定和落实严格的风险管控措施，矿山救护队进入密闭区探查、排放瓦斯、密闭墙施工要严格执行矿山救护规程相关规定。
（三）进一步加强技术管理和现场安全管理。各煤矿企业要建立健全以总工程师为首的技术管理体系，赋予和落实总工程师在技术管理、一通三防、水害防治、冲击地压防治等方面的决策权、指挥权、资金使用权。强化对井下动火作业、工作面放炮、排放瓦斯、石门揭煤、探放水、巷道贯通、密闭启封等高风险作业和罐笼提升、斜井人车运输等重要环节、设备的管控，严格执行安全规程、操作规程和作业规程的相关要求。
（四）国有煤矿要做落实主体责任的表率。国有煤矿企业集团和煤矿负责人要举一反三，深刻吸取事故教训，深刻反思工作中的问题和不足；全面排查各系统、各环节的事故隐患；合理安排采掘部署，防止采掘接替紧张；加强安全教育，杜绝违章指挥、违章作业；树立守法意识，自觉接受属地安全监管。
（五）严格履行监管监察职责，进一步加大明查暗访工作力度。各级煤矿安全监管监察部门要结合辖区实际，有针对性的开展明查暗访工作，对责任制落实不到位、重大隐患整改不力的，依法依规严格问责、追责。充分利用高风险煤矿安全“体检”、专项执法检查、综合督查等成果，结合发现的问题，倒查主体责任落实情况，对问题整改不认真、不彻底，尤其是存在“五假五超三瞒三不”等违法违规行为的煤矿企业，要对企业及企业负责人依法依规严厉处罚，国有煤矿存在上述问题的还要对董事长、矿长严肃问责，并向组织人事、国资等部门通报。
（六）加强矿山救护队管理。要督促各矿山救护队针对事故暴露出的问题，结合贯彻《生产安全事故应急条例》，认真进行剖析和反思。要加强对矿山救护队的日常管理、安全培训和业务训练，加强救援设备的维护保养，提升救援能力，坚决遏制因违章指挥、违章作业造成救护人员自身伤亡事故的发生。
（七）彻查事故原因，依法严肃追责。四川、山西、陕西、新疆等驻地煤矿安全监察机构要依法依规牵头组成事故调查组，尽快彻查事故原因、经过和暴露出的问题，厘清每个环节、每个岗位的责任，严肃追究责任。陕西彬长大佛寺矿业有限公司“1022”较大瓦斯窒息事故要严肃查处救护队违章指挥者和上级管理者等责任。徐矿集团新疆赛尔能源有限公司三矿“928”较大瓦斯爆炸事故要严肃查处企业造假行为和上级公司违规下达指标等责任。认真开展事故警示教育，及时向社会公布处理结果。
生产安全事故调查报告2
2022年3月10日12时43分许，上海德昕建筑劳务有限公司在黄浦区南京西路231号人民广场泵站管理所组织开展屋面天沟清理过程中，发生一起高处坠落死亡事故，导致1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发[2018]7号）等法律法规，依据《黄浦区人民政府关于同意授权黄浦区生产安全事故调查牵头单位的批复》（黄府发字[2011]5号）的授权，黄浦区应急管理局会同黄浦公安分局、区总工会，组成“3.10”高处坠落死亡事故调查组，对事故展开调查，调查组通过现场勘察、调查取证等，按照“四不放过”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议及事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.业主方：上海城投水务（集团）有限公司制水分公司（以下简称城投水务），注册地址：上海市杨浦区杨树浦路830号75幢，负责人：张晓平。
2.作业总包方：上海文宇建设集团有限公司（以下简称文宇建设），注册地址：上海市崇明区庙镇大街13号1幢109室，法定代表人：周国平。
3.作业实施方：上海彪盾建筑有限公司（以下简称彪盾建筑），注册地址：上海市奉贤区南桥镇光村路111号1幢1层，法定代表人：冯小平。
4.作业劳务方：上海德昕建筑劳务有限公司（以下简称德昕劳务），注册地址：上海市崇明区庙镇镇剧场路80号5幢112室，法定代表人：徐懿。
（二）相关单位合同关系：
1.城投水务于2021年10月20日与文宇建设签订项目总包合同，内容包括：城投水务制水分公司下属市南泵站管理所管辖的各泵站（包括人民广场泵站）的日常维护及各泵站的天沟、下水道疏通维保作业，合同款为3121236元整。
2.文宇建设于2021年11月8日与彪盾建筑签订项目实施合同，将市南泵站管理所下属泵站的屋面清扫及天沟、下水道疏通维保工程分包给彪盾建筑，合同款为1061000元。
3.彪盾建筑于2022年2月5日与德昕劳务签订项目劳务派遣合同，其合同内容主要包括：市南泵站管理所下辖河滨泵站、紫华泵站、复兴泵站、广场泵站的屋面清扫及天沟、下水道疏通项目，施工期限：2022年3月1日至3月20日，合同款为105000元。
二、事故发生经过和抢救情况
2022年3月10日，德昕劳务现场管理人员李凤祥带领张正心等3名工人到人民广场泵站开展屋面清理作业。12时43分许，在登高作业过程中，工人张正心顺着梯子爬向屋面，李凤祥在下面扶着梯子，张正心不慎踏穿大门圆弧顶中间的玻璃钢雨棚坠落至地面，坠落高度约为4.1米。事发后，其工友第一时间拨打120急救车，将张正心送至瑞金医院进行抢救，于当日17时57分，经抢救无效后宣布死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成人员死亡情况
死者基本情况：张正心，男，56岁，湖北黄冈人，身份证号:422××××××××××06115。
（二）事故造成的直接经济损失
本起事故造成的直接经济损失：待评估。
四、事故调查相关情况
（一）按照城投水务制水分公司市南泵站今年各下属泵站的屋面清扫及下水道疏通维保计划安排，人民广场泵站相关维保工作计划在3月16日进行，但施工单位未按计划进场作业。
（二）根据3月10日事发现场勘验检查发现，泵站大门圆弧雨棚顶部至地面高度为4.1米，大门宽度为2.9米，圆弧顶至平台高度为0.68米，平台四周为需清理的天沟，天沟壁高为0.4米（详见事故现场勘察示意图）。死者张正心当天从保安室旁架梯登上大门上部圆弧顶，准备从圆弧顶攀爬至作业部位：天沟和平台，圆弧顶中间有一个玻璃钢雨棚，当时玻璃钢上布满灰尘，导致张正心判断失误，不慎踏穿该玻璃钢雨棚坠落至地面。
（三）死者张正心事发现场从事高处作业时，无高处作业上岗证书，未经法定专业资格培训。
五、事故发生的原因和事故性质认定
（一）直接原因
死者张正心自我安全保护意识不强，无证上岗从事高处作业。在高处作业时，缺乏应对现场作业面工况先判断后行走的常识，尤其在登上圆弧顶端后，对屋顶作业面基本情况判断失误，踩穿玻璃钢顶部坠落，引发高处坠落事故的发生。
（二）间接原因
1.彪盾建筑开工前对作业现场的相关情况了解分析不够，对项目存在的安全风险未作深入的评估研判，盲目组织施工作业，对作业人员安全教育和技术交底流于形式，未认真查验作业人员的登高作业上岗证书，导致项目作业现场安全失管和施工作业人员安全意识淡薄。
2.文宇建设对小微项目安全管理工作重视不够，存在侥幸心理和麻痹思想，对分包现场监管、安全教育、人员资格管理不到位，安全管理制度和安全措施形同虚设，未切实落实总包单位安全监管责任。
（三）事故性质
经调查认定，该起一人死亡事故定性为一般等级的生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）死者张正心自我安全保护意识不强，无证上岗从事高处作业。在高处作业时，缺乏应对现场作业面工况先判断后行走的常识，尤其在登上圆弧顶端后，对屋顶作业面基本情况判断失误，踩穿玻璃钢顶部坠落，引发高处坠落事故的发生。对事故发生负有责任，因已死亡，建议不予追究责任。
（二）彪盾建筑开工前对作业现场的相关情况了解分析不够，对项目存在的安全风险未作深入的评估研判，盲目组织施工作业，对作业人员安全教育和技术交底流于形式，未认真查验作业人员的登高作业上岗证书，导致项目作业现场安全失管和施工作业人员安全意识淡薄，引发高处坠落事故的发生，对事故发生负有责任，建议区应急管理局依照国家安全生产法律法规对彪盾建筑处以罚款人民币叁拾万元的行政处罚。同时，彪盾建筑应按照企业内部安全生产管理制度，对相关责任人员作出相应的处罚，并提出有针对性的整改意见，切实落实整改措施，相关内容一并报黄浦区应急管理局。
（三）文宇建设对小微项目安全管理工作重视不够，存在侥幸心理和麻痹思想，对分包现场监管、安全教育、人员资格管理不到位，安全管理制度和安全措施形同虚设，未切实落实总包单位安全监管责任和企业安全生产主体责任。文宇建设市南泵站管理所日常维护及各泵站天沟、下水道疏通维保项目负责人赵建平应承担项目作业总包负责人安全生产管理责任，建议由区应急管理局依照国家安全生产法律法规对赵建平处以罚款个人上一年度收入百分之四十的行政处罚。同时，文宇建设应按照企业内部安全生产管理制度，对相关责任人员作出相应的处罚，并提出有针对性的整改意见，切实落实整改措施，相关内容一并报黄浦区应急管理局。
七、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，严防类似事故的再次发生，相关单位应开展自查自纠，举一反三，按照“四不放过”的原则，落实各项整改措施。
（一）彪盾建筑应在每一次作业前对作业类型和现场工况进行分析研判，辨析项目作业可能存在的安全隐患，落实相应的安全防护措施；严格人员资质审核，凡涉及危险作业，必须接受法定培训考核，确保每一个作业人员持证上岗；加强作业人员安全教育、安全技术交底和作业现场安全管理，完备项目作业审批手续，切实提高每一名现场作业人员的安全意识。
（二）文宇建设应切实承担起项目总包方安全生产管理职责，加强对每一个项目的安全生产管理工作，健全企业项目作业安全生产管理制度，任何小微作业都不能在企业安全管理范围之外，有效落实对分包队伍安全监管，管项目必须管人员、管流程、管教育、管现场，绝不容许出现任何安全生产疏漏和盲点，落实项目管理人员的岗位责任，及时发现各类违章作业行为，杜绝类似事故的再次发生。
生产安全事故调查报告3
2021年10月26日5时31分，位于淄博市高青县经济开发区的山东鼎鼎化学科技股份有限公司（以下简称鼎鼎公司）发生一起爆炸事故，造成1人受伤，直接损失约342万元。
事故发生后，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等有关部门组成的事故调查组，并邀请市纪委监委和市人民检察院派员参加，同时聘请相关专家组成专家组对事故进行了全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员受伤等情况，认定了事故性质，提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）鼎鼎公司基本情况
鼎鼎化公司成立于2009年5月，住所位于高青经济开发区，系股份有限公司，法定代表人：崔来增，注册资本：2170万元，主要从事化工产品生产与销售（不含许可类化工产品）、合成材料销售、合成材料制造（不含危险化学品）。
鼎鼎公司于2021年6月21日取得《危险化学品安全使用许可证》，证书编号：鲁淄危化使字[2021]000019号，许可范围：1,3-丁二烯[稳定的]2500吨/年，有效期限至2024年7月5日。
（二）鼎鼎公司生产装置情况
1.主要生产装置
公司原有始建于2010年的5000吨/年MBS树脂生产装置和3000吨/年ACR树脂生产装置各一套，两套装置的主要生产设备位于同一座钢框架结构厂房内。除了该生产厂房，公司厂区还布置有仓库、微型消防站、空压制氮站、制冷机房、卸车区、原料罐区、库棚、变配电室、控制室、办公楼、RTO焚烧炉等建构筑物和设备设施。
2.技术改造项目情况
由于原有的MBS生产装置前段聚合等工序在工艺、设备方面存在问题和欠缺，装置生产能力远远达不到5000吨/年。公司2020年开始对MBS生产装置进行技术改造，项目名称为：“生产车间优化提升改造项目”，主要目的是提高聚合工序的生产能力和产品品质，后段干燥等工序不变。改造项目新建MBS生产设备设施仍位于原有生产厂房内，利用原有厂房西部空间。项目分两期建设，一期项目于2020年11月建成，组织了安全设施竣工验收；二期项目自2021年7月开始试生产，事故发生时，该二期项目仍处于试生产阶段。
3.新建MBS生产装置主要工艺情况
MBS树脂主要生产工艺：丁二烯与苯乙烯聚合生成丁苯胶乳，胶乳再经扩径、接枝、絮凝、干燥生成MBS树脂。
其中聚合工序的主要设备是种子制备釜（位号：R1001A），参与聚合的主要原料是丁二烯和苯乙烯，辅料有软水、乳化剂、交联剂、引发剂等。R1001A的反应温度为60℃，反应压力0.7MPa，反应时间约10小时。按照原设计流程，反应后的胶乳应进入脱气釜（位号：R1002A）进行脱气操作。但是，事故发生时的脱气操作没有使用R1002A，而是利用种子制备釜自身的气液分离器（位号：V1030B）和冷凝器（位号：E1030B）来完成。
4.事故设备情况
2021年6月下旬，为简化种子制备釜R1001A反应后的脱气流程，在未经正规设计的情况下，鼎鼎公司在装置上增加了气液分离器V1030B和冷凝器E1030B。在气相管路上，R1001A与V1030B之间有手动阀“A阀”，V1030B和E1030B之间有手动阀“B阀”，E1030B和真空系统之间有手动阀“C阀”和“D阀”。如此，在R1001A釜中反应后的胶乳不用去脱气釜R1002A，可以直接在R1001A釜中进行脱气操作。
鼎鼎公司是抱着“试一试”的心态增加V1030B和E1030B这两台设备，如果运行效果不好，随时准备拆除。因此鼎鼎公司没有将这一简化的脱气流程编入操作规程，没有组织员工进行针对性的工艺流程培训，只是对个别操作班组长进行了口头讲解。
气液分离器V1030B规格：φ1200×2000mm，筒体材质：S304，设计压力：-0.1MPa，设计温度：115℃。V1030B侧面上部和下部装有2个玻璃视镜，用于观察液位，2个视镜管口直径均为150mm，用法兰固定。在事故中，V1030B上部视镜受压破碎是发生丁二烯泄漏的主要原因。
（三）厂区西北角门卫室及周边情况
厂区西北角出入口有一铁栅栏门，门内东侧有一门卫室，该门卫室为砖混结构，长4.0米、宽2.9米、高3.3米。门卫室东、西、北侧均为实体墙，南侧墙体设窗户和门，门卫室内设有应急器材柜、蒸汽计量控制仪、开关箱等。其中，开关箱安装在距离地面约1.3米处的北墙上，开关箱内有一台灯具照明断路器、一台蒸汽计量控制仪断路器、一台插座断路器和一套室外照明时控开关装置，该时控开关装置由一台KG316T微电脑时控开关和一台CJX21210交流接触器组成。以上电气设备均为非防爆型，根据鼎鼎公司生产装置的爆炸危险区域划分图，该门卫室未处于爆炸危险区域内。
门卫室屋顶设有2盏室外照明灯，一盏朝南，一盏朝东，均为金属卤化物投光灯，其中东向的投光灯由门卫室内的时控开关装置控制。事故发生当天，厂区各处的室外照明灯设定为：早晨5时30分左右关灯，下午17时30分左右开灯。
厂区北面为栅栏围墙，上部为铁栅栏，底部为高0.6米的实体墙。
（四）新建MBS生产装置涉及的危险化学品及其物化特性
新建MBS生产装置涉及的危险化学品主要为1,3-丁二烯、苯乙烯、丙烯腈、甲基丙烯酸甲酯等。
1,3-丁二烯（简称：丁二烯）：极易燃，与空气混合能形成爆炸性混合物，相对蒸气密度（空气=1）1.87，闪点-76℃，沸点-4.4℃，爆炸下限1.1%，爆炸上限16.3%；具有麻醉和刺激作用，LD50:5480mg/kg（大鼠经口）。
苯乙烯：易燃，蒸气与空气混合能形成爆炸性混合物，易自聚，相对蒸气密度（空气=1）3.6，闪点31℃，沸点146℃，爆炸下限0.9%，爆炸上限6.8%；对眼和上呼吸道黏膜具有刺激作用，高浓度有麻醉作用，LD50:1000mg/kg（大鼠经口）。
丙烯腈：高度易燃，蒸气与空气混合能形成爆炸性混合物，易自聚，相对蒸气密度（空气=1）1.83，闪点-1℃，沸点77.3℃，爆炸下限3.0%，爆炸上限17.0%；对呼吸中枢有直接麻醉作用，LD50:78mg/kg（大鼠经口）。
甲基丙烯酸甲酯：高度易燃，蒸气与空气混合能形成爆炸性混合物，易自聚，相对蒸气密度（空气=1）3.45，闪点10℃，沸点100.5℃，爆炸下限2.1%，爆炸上限12.5%；具有麻醉作用，有刺激性，LD50:7872mg/kg（大鼠经口）。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
鼎鼎公司只设一个生产车间，车间下设反应、干燥、混料、分析、维修等班组，其中3个反应班组负责聚合、扩径、接枝、絮凝等工序的操作，代彬、刘义、殷淄博分别是反应一、二、三班的班长。
种子制备釜R1001A在2021年10月23日前，并没有作为丁苯聚合釜使用过，只是在10月份和V1030B和E1030B一起作为脱气设备，试验过脱气操作。
2021年10月23日夜班，刘义班组在种子制备釜R1001A开始进行第一批投料操作。
10月24日夜班是代彬班组。10月25日5时左右，第一批投料反应完毕，代彬班组开始使用V1030B和E1030B进行脱气操作，打开了脱气系统的“A、B、C、D”4个手动阀及其他有关阀门。脱气共需要进行4个小时，10月25日8时，代彬班组下班，脱气操作尚未完成。
10月25日白班是刘义班组。9时16分，脱气完成，种子制备釜R1001A开始放料。10时50分左右，刘义班组关闭了“B、C、D”等阀门，但是没有关闭“A阀”。10月25日下午，刘义班组开始在种子制备釜R1001A进行第二批投料操作，先后投入20吨软水、0.77吨苯乙烯、13吨丁二烯以及其他辅助反应原料。
10月25日20时，殷淄博班组接班，22时04分第二批料开始升温。10月26日1时左右，R1001A内物料开始反应。由于“A阀”在反应期间一直处于开的状态，因此常压设备V1030B也同样承受着0.7MPa左右的反应压力。
10月26日4时41分47秒，V1030B上部视镜发生破裂，种子制备釜中的物料（以未反应完的丁二烯为主）从该视镜破口处向外喷出。5时10分，已经撤离的殷淄博和车间技术员白贤盼佩戴防毒面具返回生产厂房，打开了种子制备釜R1001A和附聚釜（位号：R1003A）之间卸料管线连接阀门，通过控制室远程操作将R1001A中剩余物料倒入R1003A。
泄漏出厂房的大量丁二烯气体根据风向逐渐向厂区北部扩散，先后经过原料罐区、卸车区，越过厂区北面栅栏围墙，积聚在围墙外洼地处。
10月26日5时30分左右，厂区室外照明灯根据时控开关设定依次关闭。5时31分47秒，厂区西北角门卫室首先发生爆炸，在极短的时间内，北墙外西北及北侧洼地处积聚的爆炸性混合气体相继发生爆炸，爆炸冲击波引发厂区南部生产厂房发生最大一次爆炸。
（二）应急救援和善后处置情况
1.事故救援和应急处置情况
10月26日4时46分，殷淄博向车间主任崔海涛电话报告现场丁二烯泄漏情况，4时59分崔海涛向生产副总经理刘立临报告泄漏情况，刘立临立即告知了总经理崔来增。在确认现场泄漏难以处理的情况后，厂区马上组织人员撤离。5时10分，白贤盼和殷淄博向R1003A附聚釜倒料后，两人立即撤离厂区。5时18分，鼎鼎公司所有生产人员撤离丁二烯泄漏区域。由于丁二烯已经泄漏到厂区北侧的公路上，鼎鼎公司组织人员到公路上拦截车辆，并巡查厂区四周，防止出现明火。
5时32分，厂区人员向崔来增电话报告爆炸情况。5时34分，崔来增向高青县应急局主要领导报告事故情况。5时35分，鼎鼎公司车间副主任孙希华拨打了119报警电话。
5时35分，市消防指挥中心调派12个消防救援站、29辆消防车、155名消防员赶赴现场救援。5时37分，120出动三辆救护车，6名救护人员赶赴事故现场。
接到事故报告后，市委常委、副市长宋振波及市应急管理局、高青县委县政府主要领导第一时间到达现场指挥灭火救援。6时30分，市消防支队全勤指挥部和各路增援力量到达现场，参与救援工作。11时30分左右，鼎鼎公司厂区明火扑灭，现场救援工作基本结束。
2.受伤人员情况
王京仁，男，59岁，鼎鼎公司销售经理。爆炸发生后，王京仁从公司办公楼二楼跳下，身体多处骨折、受伤，由120救护车送往高青县人民医院，当天中午转院至解放军联勤保障部队第960医院进行住院治疗，11月17日治疗结束出院。
3.事故损失情况
事故造成鼎鼎公司办公楼、生产厂房、设备、仓库过火和损毁，并导致鼎鼎公司周边5家企业的办公楼和车间的墙体、门窗玻璃部分受损，事故直接经济损失约为342万元。
三、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
1.丁二烯泄漏原因
种子制备釜R1001A设计压力：1.1MPa,设计温度：150℃；气液分离器V1030B设计压力：-0.1MPa，设计温度：115℃。R1001A在进行第二批投料、反应操作前，R1001A与V1030B之间的气相手动阀“A阀”没有关闭，因此在R1001A反应期间，两台设备气相管线连通，V1030B同样承受0.7MPa左右的反应压力。V1030B长时间超压导致设备视镜破裂，大量未反应的丁二烯从视镜破口气化、漏出。
2.点火源
泄漏出的丁二烯向厂区北部扩散后，生产厂房、厂区西北角门卫室和北围墙外侧洼地等地方均存在丁二烯与空气的爆炸性混合气体。当门卫室屋顶东向照明灯按照时控开关设定断电关闭时，交流接触器触点产生的电火花首先引爆了门卫室内爆炸性混合气体，继而引起厂区各处发生连续爆炸。
（二）间接原因
1.鼎鼎公司安全生产主体责任不落实。在未经正规设计和安全论证的情况下，擅自在试生产装置上增加设备、改变流程，为事故的发生埋下隐患。
2.鼎鼎公司变更管理制度形同虚设。增加设备、改变流程后，鼎鼎公司没有将变更后的工艺编入操作规程，没有对员工进行针对性的教育培训，致使操作人员在无规程指导的情况下盲目操作，操作失误的几率大大增加。
3.高青经济开发区履行属地安全生产监管职责不到位。对鼎鼎公司在工艺操作管理、员工教育培训等方面存在的问题隐患监督检查不到位，未能及时发现鼎鼎公司擅自增加设备、改变流程的违规行为。
4.高青县应急局在监督指导鼎鼎公司全面压紧压实安全生产主体责任方面存在疏漏，督促鼎鼎公司排查消除违规行为和风险隐患方面不到位。
（三）事故性质
经调查，该事故为一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
(一)建议追究刑事责任人员
崔来增，鼎鼎公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负有主要责任,涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关依法调查处理。
（二）有关公职人员和单位
在事故调查过程中发现的有关部门单位在履职方面的问题线索和相关材料，已移交事故责任追究审查调查组。对有关人员的党纪政务处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出。
（三）建议给予行政处罚的单位和人员
建议由淄博市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对下列单位和人员进行行政处罚：
1.鼎鼎公司，未经正规设计和安全论证擅自在生产装置上增加设备、改变流程，忽视工艺操作管理和员工培训教育,对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定处以四十万元罚款。
2.崔来增，鼎鼎公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，忽视生产工艺变更管理和员工教育培训，对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定处以个人2020年度年收入40%的罚款。
3.刘立临，鼎鼎公司生产副总经理，未认真履行安全生产管理职责，忽视生产工艺变更管理和员工教育培训，对事故的发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定处以个人2020年度年收入40%的罚款。
4.崔海涛，鼎鼎公司生产车间主任，未认真履行安全生产管理职责，忽视生产工艺变更管理和员工教育培训，对事故的发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定处以个人2020年度年收入40%的罚款。
五、事故防范和整改措施
为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：
（一）各级政府、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，深入开展风险分级管控和隐患排查治理工作，全面排查事故隐患，坚决打击安全生产领域各类违规建设、违章操作等行为，严防各类事故发生。
（二）各类危险化学品从业单位要严格落实安全生产主体责任，建立健全包括工艺设备安全管理制度、变更管理制度在内的各项安全生产规章管理制度，建立健全全员安全生产责任制，严格遵守法律法规和标准规范对危险化学品企业的各项规定和要求，严格执行本单位制定的安全生产规章制度和安全操作规程，加强工艺操作管理和建设项目“三同时”管理，切实做好员工的各项工艺操作和安全生产培训工作，杜绝各类违章指挥和违章操作行为，消除各类事故隐患。
（三）各级应急管理部门要根据监管职责，切实加强危险化学品企业的安全生产监督管理工作，利用督导检查、行政执法等有效手段督促企业落实安全生产主体责任、严格执行各项安全生产规章制度，扎实开展风险分级管控和隐患排查治理工作，落实各项安全防范措施，严防各类事故的发生。
生产安全事故调查报告4
2021年6月15日13时22分，在沂源县华源路与沂河路十字路口处，华源路及连接线建设工程施工人员在进行混凝土挡土墙模板吊装施工时，发生一起触电事故，造成2人死亡，直接损失335.4万元。
事故发生后，市政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会等有关部门组成的事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，同时聘请相关专家组成专家组对事故进行了全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员伤亡等情况，认定了事故性质，提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）华源路及连接线建设工程
1.项目概况
华源路及连接线建设工程是“沂源县全域旅游公共基础设施建设PPP项目（以下简称：PPP项目）”的4个子项目之一。该子项目总长约4.2公里，包含华源路、华源路至刘家大峪连接线、荆山西路至旅游集散中心连接线三部分建设工程，工程计划于2021年12月竣工。
2.项目审批情况
2018年4月，华源路及连接线建设工程由沂源县发展和改革局审批立项，批复文号：源发改项审[2018]20号。2020年6月在沂源县自然资源局办理了建设工程规划许可证：建字第370323202023018号。2020年8月在沂源县交通运输局办理了施工许可决定书：[2020]源交运决字（08）号。
3.项目合同签定情况
2019年11月，沂源县人民政府授权沂源县交通运输局、沂源县文化和旅游局和沂源县东里镇人民政府共同作为甲方与中交第二公路工程局有限公司（以下简称：中交二公局）签定PPP项目合同书。为具体实施PPP项目,中交二公局成立了项目总承包经理部。2020年6月，该总承包经理部与中交二公局的子公司中交二公局第三工程有限公司（以下简称：二公局三公司）签定协议书，确定由二公局三公司负责实施PPP项目的施工任务。
2020年2月，沂源县交通运输局与山东东泰工程咨询有限公司（以下简称：东泰公司）签定华源路项目监理合同书。
2020年9月，二公局三公司与句容市鹏程建筑安装工程有限公司（以下简称：鹏程公司）签定《涵洞劳务合作协议（华源路）》，确定由鹏程公司承担涵洞施工的劳务分包；同月，双方就新增挡土墙工程量签定补充协议；后因施工工期变化，双方于2021年5月再次签定补充协议。
（二）事故相关单位情况
1.二公局三公司
中交二公局第三工程有限公司住所位于陕西省西安市经开区凤城二路12号，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），于1987年9月成立，注册资本：100100万元，法人代表：庄艳伟，主要从事道路、桥梁、码头、机场跑道、水坝遂道、铁路、地下工程、地铁工程、市政工程的设计、咨询、技术研发、施工、安全评估和监理等业务。拥有隧道工程专业承包一级、公路路面工程专业承包一级、公路路基工程专业承包一级、公路工程施工总承包特级等建筑业资质和陕西省住建厅颁发的《安全生产许可证》。
2.东泰公司
山东东泰工程咨询有限公司住所位于山东淄博桓台经济开发区东泰路7号（果里镇），公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），于2002年12月成立，注册资本：2000万元，法人代表：王世庆，主要从事公路、桥梁、隧道工程勘察、设计、监理等业务，拥有公路工程甲级监理资质。
3.鹏程公司
句容市鹏程建筑安装工程有限公司住所位于镇江市句容市华阳镇云塘村72号，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），于2017年10月成立，注册资本：505万元，法人代表：程启平，主要从事建筑劳务分包等业务，拥有施工劳务资质和江苏省住建厅颁发的《安全生产许可证》。
（三）事故现场勘验情况
发生事故的挡土墙位于华源路与沂河路十字路口西侧（沂河路为东西向），计划施工总长度75米，桩号自东向西为K0+190-K0+265。其中，K0+238位置上空有一条南北向10KV高压线（燕崖线）横穿沂河路，现场测量该高压线距路面净高8.5米。
现场挡土墙基础已经施工完成，模板吊装施工由西向东进行，挡土墙南北两侧分别安装模板，已经安装了7块模板，每块模板高1.5米、宽6米，重约480kg。其中，相对的第7、8两块模板位于10KV高压线的正下方，事故是在吊装北侧第8块模板时发生的。
现场一台25t汽车式起重机车头朝西架在高压线东侧的沂河路路面上，起重机西侧外缘与高压线东侧边线在沂河路面上的垂直投影之间的最小距离为5.5米。起重机吊臂向西北方向伸出3节，总长约30米，吊臂与地面夹角约50-60度。在起重机作业区域，沂河路进行了半幅封闭。
（四）关于“架空电力线路保护区”的有关规定
《电力设施保护条例》（国务院令第239号）界定了架空电力线路保护区定义：“导线边线向外侧水平延伸并垂直于地面所形成的两平行面内的区域”；并规定了安全保护距离：在一般地区，10KV电压导线的边线延伸距离为5米。
《电力设施保护条例》第十七条规定：如果“起重机械的任何部位进入架空电力线路保护区进行施工”，“任何单位或个人必须经县级以上地方电力管理部门批准，并采取安全措施后，方可进行作业或活动”。
（五）现场施工人员情况
事发时施工现场共有7人。其中1人为起重机司机宋尚军，其余6人为鹏程公司施工人员，分别是班组长牟勇，施工人员叶青远、牟俊、牟光胜、穆庆荣、牟光伟。其中，穆庆荣和牟光伟在事故中死亡。穆庆荣，男，48岁，贵州省习水县人；牟光伟，男，28岁，四川省叙永县人。
三、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2021年5月，二公局三公司制定了沂源县华源路及连接线建设工程的《挡土墙施工方案》《挡土墙模板吊装方案》《交通组织方案》。其中《挡土墙模板吊装方案》规定施工时起重机与10KV高压线边线的最小安全距离为：水平方向2米，垂直方向3米。
6月13日，施工人员吊装了第1、2块模板。6月15日上午，第3、4、5、6块模板吊装到位。
6月15日13时左右，施工人员继续进行模板吊装作业。宋尚军负责驾驶操作起重机，班组长牟勇负责指挥起重机，并与穆庆荣、牟光伟、牟光胜3人一道进行模板牵引、固定作业，牟俊和叶青远分别在施工区域东侧打磨模板和切割套管。13时10分左右，第7块模板就位。吊装第8块模板时，牟勇、穆庆荣、牟光伟、牟光胜4人在起重机吊臂下方手扶模板进行牵引定位，据宋尚军目测，起重机钢丝绳距离高压线东侧边线的距离最小进入到1米以内。13时22分，在模板距离地面约0.4-0.5米时，钢丝绳触碰到高压线，穆庆荣和牟光伟触电倒地。
（二）事故救援和善后处置情况
事故发生后，牟勇立即拨打120急救电话，并将触电二人移出施工区域进行施救。13时37分，第一辆救护车到达现场，对二人进行施救，先将穆庆荣送往沂源县中医医院，期间牟勇继续对牟光伟进行心肺复苏。13时47分，第二辆救护车到达，将牟光伟送至沂源县中医医院抢救。16时40分，穆庆荣经全力抢救无效死亡；16时54分牟光伟经全力抢救无效死亡。
触电事故发生后，现场人员逐级上报事故情况。沂源县委、县政府主要领导接到事故报告后，第一时间到达现场指导伤员抢救和善后工作。6月18日，2名死者遗体火化，善后处理工作结束。
四、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
施工人员无视施工现场架空高压电力线的潜在风险，紧邻高压线违规进行模板吊装施工作业，起重机钢丝绳触碰高压线导致两名工人触电死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.起重机在进行模板吊装作业时，钢丝绳、吊钩等部位已实际进入架空电力线路保护区，但是施工单位二公局三公司在施工前，没有按照《电力设施保护条例》相关规定向地方电力主管部门提出申请，没有采取针对性的安全防范措施。
2.二公局三公司和鹏程公司现场施工组织管理混乱，对施工人员安全教育培训和技术交底不到位，违规组织施工人员进入架空电力线路保护区进行起重吊装；现场施工人员违章指挥、违章作业。
3.东泰公司履行监理职责不到位，对施工方案的审查流于形式，未能发现施工方案违反了《电力设施保护条例》的相关规定；对现场施工人员监督不到位，未能及时发现施工人员的违规作业行为和现场存在严重的事故隐患。
4.沂源县交通运输局作为行政主管部门，对华源路及连接线建设工程项目监管不到位，对施工单位现场安全生产条件落实情况检查不到位，对施工单位违规作业行为失察，对施工现场存在的事故隐患失察。
（三）事故性质
经调查，该事故为一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
(一)建议追究刑事责任人员
1.宋尚军，起重机驾驶员，违规进行起重吊装作业，对事故的发生负有直接责任,涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关依法调查处理。
2.牟勇，鹏程公司施工队班组长，违规组织、指挥起重吊装作业，对事故的发生负有直接责任,涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关依法调查处理。
（二）有关公职人员和单位
在事故调查过程中发现的有关部门在履职方面的问题线索和相关材料，已移交事故责任追究审查调查组。对有关人员的党纪政务处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出。
（三）建议给予行政处罚的单位和人员
建议由沂源县应急管理局依据《安全生产法》有关规定，对下列单位和人员进行行政处罚：
1.二公局三公司，违规在架空电力线路保护区内组织起重吊装施工作业,对事故的发生负有主要责任，依据《安全生产法》第109条之规定处以40万元罚款。
2.庄艳伟，二公局三公司主要负责人，未督促企业员工在施工作业中严格执行《电力设施保护条例》相关规定，对事故的发生负有主要责任，依据《安全生产法》第92条之规定处以个人2020年度年收入30%的罚款。
3.鹏程公司，违规组织吊装施工作业，对事故的发生负有主要责任，依据《安全生产法》第109条之规定处以35万元罚款。
4.程启平，鹏程公司主要负责人，未督促企业员工依法依规进行施工作业，对事故的发生负有主要责任，依据《安全生产法》第92条之规定处以个人2020年度年收入30%的罚款。
5.东泰公司，工程监理职责履行不到位，对事故的发生负有主要责任，依据《安全生产法》第109条之规定处以35万元罚款。
6.王世庆，东泰公司主要负责人，未督促企业员工严格履行监理职责，对事故的发生负有主要责任，依据《安全生产法》第92条之规定处以个人2020年度年收入30%的罚款。
五、事故防范和整改措施
为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：
（一）各级政府、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，深入开展风险分级管控和隐患排查治理工作，全面排查事故隐患，坚决打击各类工程建设领域的安全生产违法行为，严防各类事故发生。
（二）各工程建设单位和监理单位要认真学习国家电力设施保护相关法律法规和标准规范，切实强化保护电力设施的安全意识，在工程建设实践中要加强与电力管理部门和电力企业加强沟通与协作，在施工组织设计和专项施工方案中落实电力设施保护相关的安全技术措施，加强现场施工人员安全培训教育和安全技术交底，确保施工过程不发生生产安全事故、不危害电力设施的安全。
（三）各专业建设工程行政主管部门，特别是交通建设工程行政主管部门，要根据本专业建设工程特点和相关法律法规和标准规范的要求，全方位加强工程建设活动中的安全生产监督管理工作，建立健全部门、行业间的沟通协作机制，督促本行业企业在工程建设过程中切实履行安全生产主体责任，扎实开展风险分级管控和隐患排查治理工作，落实施工现场各项安全防范措施，消除各类事故隐患。
生产安全事故调查报告5
XXX：
X年X月X日X时X分，位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故，造成X人死亡，直接经济损失XX万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经XX市政府同意，成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。
一、事故基本情况
此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：
1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;
2.单位及相关人员资质情况;
3.事故点事发前的不安全状况;
4.单位安全管理情况;
5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。
二、事故发生经过及救援情况
1.事故发生经过
客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。
重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2.应急救援情况
简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.伤亡人员情况2.事故直接经济损失
四、事故发生原因和事故性质
1.事故发生的原因
(1)直接原因
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接原因
主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。
2.事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
1.建议移送司法机关处理的责任人员;
2.建议给予党纪和行政处分的责任人员;
3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;
4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。
责任人员的责任认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。
责任单位的责任认定按下列模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1.调查组的组建
包括两项内容：
(1)调查组组建文件;
(2)调查组人员名单(表格)，表格名为“××事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2.事故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图)，具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。
3.事故直接经济损失明细
4.事故伤亡人员情况
建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“XX事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
