经验交流；美国精神科医患纠纷防范及处理策略
自1960年以来,美国有关精神卫生的法律法规多由律师和非政府组织如人权组织等占主导地位的立法机构代劳,由此导致了许多明显不合理或违背医学科学的法律和政策的出台。医务人员虽拥有很高的社会地位和很强的“游说”能力,但却始终被法律视作“特权阶层”加以敲打。在危机中,医务人员逐渐认识到了争取法律保护的重要性。罢工、示威等传统上属于病人团体针对医务人员的活动如今也在有些州被医师采用,来抗议不合理的医疗过失保险和赔偿。更多的医师开始积极从政,为自己的同道们争取权益。
完善政策与法律
在美国联邦,继旨在提高精神科医疗保险覆盖比例的《精神卫生平权法》出台后,又推出了《健康保险便利与义务法》,旨在限制保险公司、顾主等掌握患者医疗隐私的特权,从而减轻了医师在隐私保密和特许证明等方面的www.is97.com 道德和法律负担,也有利于减少这些方面的医患纠纷。在州一级,大多数州都在紧锣密鼓地制定新的医疗过失保险政策,其核心内容是对“精神赔偿”金额进行封顶或大大降低其上限。一些州还依据联邦精神卫生平权法制定了相应的平权法案,如加利福尼亚州就于2000年开始实施了对精神分裂症等9种精神障碍的诊断和治疗实行一揽子保险覆盖的精神卫生平权法案。
发挥专业学会的作用
美国的各种精神卫生相关专业协会、学会通常具有很大的职权,掌握着充足的资源和信息,在防范和处理医患纠纷、法律诉讼等方面,能够为专业人员提供非常有效的帮助。
1. 加强事前监督。如美国精神病学会(APA)等专业性组织多年来一直致力于制定精神科执业规范、临床工作指南、伦理学原则等,坚持对其成员的考核和督导;对违反职业道德和专业医疗规范的人员进行处罚;并经常组织专家委员会、特别工作组等开展针对性的调研,提出建设性的报告和行动建议。例如,针对2003年起开展的保障患者安全行动,APA特别工作小组就提出了10条详细的建议,主要内容包括:①将保障患者安全上升到维护患者权益和精神卫生行业修养的高度加以重视;②将如何保障患者安全作为提高医疗质量的优先支持项目之一,鼓励机构和个人开展相关研究;③在临床工作中,指导医务人员首先从3个方面着手开展保障患者安全的活动:即可以预防的药物不良反应、使用约束和隔离、防止住院患者的自杀等。
2. 提供法律咨询和援助服务。医师协会、APA及其在各地的分支组织等,都聘请或雇佣了一批司法精神病学专家和法律工作者,可以有偿或无偿地就近为医务人员提供医疗过失诉讼的法律咨询与法律服务。这些专家在日常对医院管理和临床工作所提出的具体的建议,往往既能很好地保护患者权益,又能很好地防范医患纠纷,所以深受医院和医师的重视与欢迎。
重视医院管理中的一些环节
在医院管理和职工的岗位培训中注意一些细节,往往在防范医疗过失和医患纠纷中能够事半功倍。这里简介几点,望能起到举一反三的作用。
1. 培育相互信赖的、良好互动的医患关系。尤其要注意为医患之间提供保持长期随访的条件,不要轻易转诊患者或令医师停诊。
2. 提供充分的信息,尤其要全面、详细地提供有关患者权益和投诉渠道的信息。为此,美国的许多医院都会给新入院的患者发放诸如“患者权利与义务手册”、“住院患者须知”、“新病人手册”等资料,详细说明各项权利和义务、解答各种可能提出的问题等。
3. 设立投诉调查与处理机构。如马萨诸塞州精神卫生法就明确规定,各精神卫生医疗机构要设置“人权官员”负责受理和调查对住院患者的侵权行为。这类人员可以是兼职,也可专职。许多医院还准备有投诉表供患者填写。患者也往往将这类人员看作自己可靠的同盟者。这一设置可以有效防止许多不必要的法律诉讼。
4. 提供人性化的医疗环境条件。在住院环境、满足患者要求以及工作人员的言行举止等方面尽量以患者为中心、人性化考虑。尤其在患者刚入院的一段时期,设身处地的考虑虽然看似“琐碎”的事情,其防范医患纠纷、暴力攻击与自杀、自伤等危险行为的作用却不可小觑。
控制潜在风险
医患纠纷其实难以避免,但如果重视并采取恰当的措施,临床工作中的许多医疗风险应当是能够控制的。在控制医疗风险的问题上,存在两种不同的策略:防卫性(defensive)医疗(又称保守性医疗)与保护性(protective)医疗(又称风险控制性医疗)。
精神科防卫性医疗,按照Simon的定义,是指“精神科医师并非为患者利益,而仅仅是为了避免医疗过失诉讼或者为在发生诉讼时能提供有利的法律辩护,所采取的行为或不肯采取的行为。”
与防卫性医疗策略相比,风险控制的防范策略近年来受到了更广泛的重视。虽然表面上看,两者的做法有些相似,但后者的出发点是积极的:既积极提供人性化服务,又积极控制医疗中的潜在风险。较重要的一些风险控制策略有:
1. 检查和治疗决定符合医疗标准(或专业标准)。因为患者一方如果要起诉医师医疗过失,就需要举证医师的医疗决定是否偏离或违背了精神医学专业标准。
2. 保留医疗记录。无论对病人的治疗是否合理合法,医师都有责任保留医疗记录,而且医疗记录要能“准确反映对患者的评估和治疗”。
3. 注意隐私保密。但在某些特定情况下,如患者有危险倾向时,医师还得负有警告第三方的责任。
4. 签署“零伤害协议”。这是一种临床协议,也称“自杀预防协议”或“安全协议”,要求患者在有自伤、自杀企图或冲动时应立即告诉医师、护士。这类协议没有法律效力,但有利于强化医患之间的治疗同盟关系,可能对少部分患者也可起到预防自杀行为的作用。
5. 作出“预先指令”。在患者尚具有决定能力时(如在疾病间歇期或尚未表现严重痴呆时)让其作出预先指令,以便当患者丧失决定能力时,能够按照其所希望的方式进行治疗。所以这种作法也被形象地称为“活遗嘱”。许多州的法律也都认可这种作法,被认为是解决强制治疗与自主决定原则之间矛盾的一种方案,可有效地防范一些住院程序或治疗同意等方面的纠纷。
6. 坚守医师的职责。虽然产业化医疗管理时代对医务工作提出了许多硬性规定和特殊要求,如在住院天数、治疗费用等方面施加的压力。但精神科医师仍必须坚守一些职业义务,如保密义务、治疗义务,以及在必须的治疗费用遭到产业化医疗管理组织拒付时有建议患者投诉的义务(但同时保持对患者的无偿治疗直到其能安全地出院或转院)。
总之,美国的临床精神医学服务体系在管理上、在法制上和在日常实践中,都与我国有着不小的区别,其中既有许多值得我们学习地方,也有不尽人意甚至较我国落后的东西。医患纠纷贯穿于美国精神医学发展的历史,它既推动了服务水平和服务方式的不断前进,又在一定程度上制约了作为一项医学事业的精神卫生服务的发展。对比我国近年的现实并着眼今后可能的趋势,目前在我国强调和重视防范精神科医患纠纷,绝对不会是杞人忧天。
