中学生行为习惯养成教育调查问卷
一、热爱集体勇于奉献
（ ）1 你看到操场上有杂物时，你是怎么做的？
A马上捡起来 B犹豫之后捡起来 C 视而不见
（ ）2 看到有人摔倒，你是怎么做的？
A马上把他扶起来 B犹豫之后扶起来 C就当没看见
（ ）3 看到别人的文具掉了，你是怎么做的？
A帮他捡起来 B 不是我我不管 C踩上一脚
（ ）4 别人没有带文具时，你是怎么做的？
A主动借给他 B他向你借时才借给他 C 干脆不借
（ ）5当班级的篮球赛输了时，你会有怎么的表现？
A 非常惋惜 B有点惋惜 C无所谓
（ ）6 看到同学学习困难，你是怎么做的？
A主动给他讲题 B等同学求你时才给他讲 C就不给他讲
（ ）7 同学之间打架，你是怎么做的？
A帮忙劝解阻止 B看热闹 C 煽风点火，让他们继续打
（ ）8 放学了，老师忘了安排值日，你是怎么做的？
A主动值日 B安排别人值日 C视而不见
（ ）9 看到班级纪律等方面不好被扣分时，你会有怎样的表现？ A很着急B有点着急 C 认为与自己无关
（ ）10 老师发的新书中，只有自己得到一本坏的时，你会有怎样的表现？
A非常生气且找老师换 B只是生气不找老师换 C不生气也不换
二、孝亲敬长富有爱心
（ ）11 早上上学离家或晚上放学离校时，你是怎么做的？
A与师长说再见 B不打招呼轻轻离开 C摔门就走
（ ）12 父母有病了，你会怎么做？
A请医喂药并给父母做饭 B只是给父母做饭C不管不顾
（ ）13父母劳累一天你在家写完作业时，你是怎么做的？
A做好饭等父母回来 B等父母回来帮父母做饭C等父母回来给自己做饭
（ ）14 在学校或家里或街上见到老师、长辈时你是怎么做的？
A给师长问好 B只打招呼 C装作没看见
（ ）15 你有好吃的东西，你是怎么做的？
A都给别人吃B和别人一起吃C 独自享受
（ ）16 老师抱着很多书上下楼时，你是怎么做的？
A跑过来帮忙B等老师过来时帮忙C 转身跑掉
（ ）17 看到妈妈洗衣服，你是怎么做的？
A你给妈妈洗衣服B你和妈妈一起洗衣服C让妈妈自己洗
（ ）18 邻居遇到困难时，你是怎么做的？
A主动帮忙 B找别人帮忙 C转身跑掉或看热闹
（ ）19 学习有困难老师给你辅导，你是怎么做的？
A对老师表示感谢 B不表示感谢 C 认为老师是应该的
（ ）20 家长买的衣服、食物等不合自己的意，你是怎么做的？
A对家长表示理解B不吃不穿C 生气发脾气
三、文明礼貌讲究公德
（ ）21 升国旗时，你是怎么做的？
A仰视国旗，十分尊敬 B低头无语 C 窃窃私语
（ ）22 因为一点小事就与别人发脾气，说脏话。
A不是 B 偶尔 C经常
（ ）23 乘车时你会给老人或其他急需坐下的人让座。
A经常让座 B偶尔让座 C 从不让座
（ ）24 在学校和家里的院子内你会乱扔垃圾吗？
A 不会 B有时会 C会
（ ）25 平时在楼内，不追跑打闹，大声喧哗。
A是 B有时是 C不是
（ ）26 看到小弟弟小妹妹在马路上玩，你能上前劝解吗？
A能 B有时能 C 不能
（ ）27 每天的晨会都能坚持背《学生道德操守三字经》吗？
A能 B有时能 C不能
（ ）28 下课，在走廊和楼梯上靠右侧行走，不跑，不滑楼梯。
A经常这样做 B有时这样做 C 从不这样做
（ ）29 买文具时，商店多找了钱，能主动归还。
A是 B有时是 C 不是
（ ）30 你没和同龄的人打过架，更没有欺负过小孩子。
A是 B打过架但没欺负过小孩子C 不是
四、谦虚勤学积极上进
（ ）31 你想当一名升旗手吗？
A非常想 B想 C不想
（ ）32 当同学获奖时，非常羡慕，希望自己也这样。
A是 B有时是 C不是
（ ）33 学习上遇到困难时，你会退缩吗？
A不会 B有时会 C 会
（ ）34 压岁钱都做什么用了？
A买学习用品 B买穿的和玩的 C 买吃的和喝的
（ ）35 知道自己为什么要学习吗？
A知道 B知道一些 C不知道
（ ）36 当你手中有钱时，爱用来买喜爱的书吗？
A是的 B有时买 C不买
（ ）37 看到和自己差不多的同学进步了，你会下决心赶上吗？
A会 B有时会 C不会
（ ）38 当上了班干部，你学习会更努力吗？
A是 B 有时努力 C不是
（ ）39 对电子游戏或其它游戏着迷时，你能克服吗？
A能 B有时能 C不能
（ ）40 因为自己买的书看完了，就向同学借来看吗？
A是 B有时是 C不是
五、乐于交流良好沟通
（ ）41 你经常向同学或家长等说自己的烦恼吗？
A经常说 B有时说 C从没说过
（ ）42 你有几句经常使用的文明用语？
A五句 B 三句 C 一句
（ ）43 当同学不听自己好意劝告时，你是怎样做的？
A想办法说服 B不管了 C很生气
（ ）44 和他们在一起很愉快的好朋友，你有几个？
A三个 B两个 C一个
（ ）45 你遇到困难时想找老师帮忙吗？
A是 B有时是 C不是
（ ）46 当别人与你说话时，你能认真去听吗？
A能 B有时能 C不能
（ ）47 做事，想怎么干就怎么干，不听别人的。
A不是 B有时是 C 是
（ ）48 课间和同学一起做游戏。
A是 B有时是 C不是
（ ）49 和好朋友闹了矛盾，是自己主动和好。
A是 B有时是 C不是
（ ）50 在课堂上大胆发言，表演节目等。
A经常是 B有时是 C 不是
六、遵纪守法运动健康
（ ）51 你能否流利地背诵《中学生守则》和《中学生行为规范》
A能 B基本能 C不能
（ ）52 你对学校的校纪班规是否遵守？
A遵守 B基本遵守 C不遵守
（ ）53 学校的法制教育课你上了吗？
A每次都上 B有时上 C不上
（ ）54 当你违反纪律老师批评你时，你是怎样表现得？
A虚心接受老师的批评 B表面接受 C不接受
（ ）55 当你在学校受到伤害时，你是怎样做的？
A 拿起法律的武器保护自己 B默默忍受 C找人报复
（ ）56 你喜欢上体育课吗？
A喜欢 B不太喜欢 C不喜欢
（ ）57 课间操，你认真做了吗？
A认真做 B不认真做 C不做
（ ）58 你喜欢制作体育器材吗？
A喜欢 B不太喜欢 C不喜欢
（ ）59 每天一节课的阳光体育运动你是怎样参加的？
A主动参加 B被老师强制参加C不参加
（ ）60 你想参加体育特长班吗？
A非常想 B想 C不想
